KI-Anamnesebericht: Was gute Dokumentation bewahren muss

Ein KI-gestützter Anamnesebericht muss Informationsquelle, Zeitbezug, Negation und Unsicherheit des Gesprächs unverändert bewahren. Er überführt ein Anamnesegespräch in einen strukturierten Entwurf, etwa bei einer Erstaufnahme in Klinik oder Praxis, vor einer Rehabilitation oder für ein Gutachten. Anders als die ärztliche Gesprächsdokumentation verdichtet er die Angaben nicht. Dabei bleibt erkennbar, was die Person selbst berichtet, was Angehörige ergänzen und was die untersuchende Fachperson beobachtet. Frühere Episoden erscheinen nicht als aktuelle Befunde. Nicht besprochene Themen sind keine Verneinungen. Ein leeres Vorlagenfeld darf das System nicht mit einem Normalbefund füllen. Die fachliche Bewertung bleibt bei der behandelnden oder begutachtenden Fachperson.

Warum ist „nicht erfragt“ nicht „verneint“?

Ein Thema, das im Gespräch nicht vorkommt, liefert keine Information. Wird der Schlaf im Gespräch nicht angesprochen, ist ein unauffälliger Schlaf im Bericht eine erfundene Angabe. Sagt die Person ausdrücklich, dass sie aktuell gut schläft, lässt sich das dokumentieren. Berichtet sie, seit einer Woche besser zu schlafen, gehört die zeitliche Veränderung in den Text.

Das gilt für alle Vorlagenfelder. Eine feste Überschrift erzeugt keinen Inhalt. Ein gutes System lässt unbelegte Bereiche leer oder verwendet einen eigenen Status dafür. Ein automatisch eingesetzter Normalbefund muss gegen das Gespräch geprüft werden, denn sprachliche Plausibilität ersetzt keinen Beleg. Solche Ergänzungen ohne Quelle zählen als Halluzination.

Warum ist „nicht erfragt“ nicht „verneint“?

Quellenlage	Zulässige Dokumentation	Unzulässige Aufwertung
Thema nicht angesprochen	Keine belegte Angabe	„Verneint“
Explizite Verneinung	Als Patientenangabe mit passendem Zeitbezug	Globaler Normalbefund ohne Quelle
Frühere Episode	Historisch kennzeichnen	Als aktuell darstellen
Aussage eines Angehörigen	Fremdangabe erkennbar halten	Patientenbefund ohne Attribution
Unsichere Erinnerung	Unsicherheit beibehalten	Genaue Tatsache erfinden

Wie trennt die Dokumentation Selbstauskunft, Beobachtung und Fremdangabe?

Jede Aussage im Entwurf braucht ihre Herkunft. Erkennbar bleiben muss, ob sie als Selbstauskunft von der behandelten Person stammt oder eine Beobachtung der Fachperson wiedergibt. Eine Beobachtung lässt sich aus der Aufnahme nur übernehmen, wenn die Fachperson sie ausdrücklich ausgesprochen hat. Viele visuelle Befunde enthält ein Audio gar nicht. Die KI darf fehlende Beobachtungen nicht aus einem typischen Fallmuster ergänzen, auch nicht im psychopathologischen Befund.

Bei Äußerungen zu Stimmung, Wahrnehmung, Denken oder Antrieb muss die Ebene erkennbar bleiben. Ein alltagssprachlicher Bericht wird nicht automatisch zu einer fachlich gesicherten Diagnose. Fachsprache macht einen Text kürzer, sie darf den Evidenzgrad nicht erhöhen.

Sprecherrollen gehören zu dieser Aufgabe. Erzählt eine Person von den Erfahrungen ihrer Mutter, gehört das nicht in die aktuelle Eigenanamnese. Berichtet ein Angehöriger über eine Veränderung, ist das eine Fremdangabe. Eine falsche Zuordnung entsteht auch bei korrekt erkannten Wörtern. Wie Systeme Stimmen zuordnen und wie sich das messen lässt, erklärt der Beitrag zur Sprechererkennung.

Wie bleiben Zeitbezug, Verlauf und Widersprüche erhalten?

Anamnesegespräche wechseln häufig zwischen Zeitebenen wie früher, seit kurzem, gelegentlich, heute oder während einer bestimmten Behandlung. Der Bericht muss diese Beziehungen erhalten. „Vor zwei Jahren“ und „seit zwei Jahren“ sind unterschiedliche Informationen.

Widersprüche bleiben sichtbar. Nennt eine Person erst eine Dosis und korrigiert sie dann, muss die endgültige Angabe erkennbar sein. Schildert sie zwei schwer vereinbare Verläufe, enthält die Dokumentation beide Angaben oder einen Hinweis auf die Unklarheit. Eine glatte Auflösung ohne Quellenbeleg ist eine Ergänzung durch das System.

Bei der Medikation gehören Wirkstoff, Dosis, Einheit, Einnahmehäufigkeit, Zeitpunkt und Status zusammen. „Abgesetzt“ ist nicht „nimmt ein“. Eine besprochene Umstellung ist kein umgesetzter Plan. Zahlen und Einheiten werden gemeinsam gegen die Quelle geprüft.

Wie werden Risikoinhalte dokumentiert?

Risikoinhalte werden mit der tatsächlichen Aussage dokumentiert, nicht mit einer allgemeinen, beruhigenden Formulierung. Historische Angaben, aktuelle Angaben und fachliche Einschätzungen bleiben getrennt. Aus Schweigen leitet das System keine Verneinung ab und aus einer einzelnen Äußerung keine Entwarnung.

Für den Scribe-Vergleich eignen sich deshalb bewusst schwierige Szenarien mit wechselnden Zeitbezügen, ausdrücklicher Verneinung neben früheren Episoden, Beiträgen von Angehörigen und nicht erhobenen Bereichen. Bewertet wird die Quellentreue der Dokumentation, nicht eine diagnostische Fähigkeit des Systems.

Wie wird die Qualität eines KI-Anamneseberichts geprüft?

Ein Audit zerlegt den Entwurf in atomare Fakten und sucht für jede Aussage die Quelle im Gespräch. Anschließend wird geprüft, welche relevanten Angaben fehlen. Falsche Ergänzungen, Auslassungen, Zeitfehler und Sprecherfehler werden einzeln erfasst. Klinische Fehleraudits dieser Art untersuchen etwa Biro et al. 2025. Die fachübergreifende Simulationsstudie zu Ambient Scribes bewertet ebenfalls Fehler in erzeugten Notizen.

Lesbarkeit und Struktur kommen hinzu. PDQI-9 ist in seiner Originalfassung ein validiertes Instrument für Dokumentqualität. Für deutsche KI-Berichte ist es nicht validiert. ScribeIndex bildet deshalb keinen PDQI-9-Wert und misst die Struktur eines Anamneseberichts über die vollständige Berichtsgliederung. Die Medical-Scribe-Methodik beschreibt Quellenreferenz, fachliche Prüfung und getrennte Fehlerauswertung.

Welche Anbieter Anamneseberichte erstellen, zeigt der Vergleich Anamneseberichte. Psychotherapeutische Erstgespräche und Therapiesitzungen vergleicht die Seite Psychotherapeutische Sitzungsdokumentation. Datenschutz und Schweigepflicht behandelt der Rechtsrahmen für KI-Scribes.